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Nuevas técnicas: Neuroestimulación eléctrica aplicada al tratamiento de la disfagia.

Tras un daño cerebral es frecuente la aparición de dificultades en la deglución que pueden llegar a comprometer la seguridad de la persona afectada. Los tratamientos de tipo rehabilitador incluyen el uso de técnicas manuales, maniobras deglutorias y ejercicios miofuncionales, entre otros. En los últimos años a este repertorio de recursos se une la  Neuroestimulación Eléctrica (NEE) que está acelerando los periodos de recuperación en un número significativo de casos.

 Hasta un 65% de las personas que sufren un accidente cerebro-vascular pueden llegar a padecer disfagia en los tres primeros meses post ictus según algunos autores. La disfagia incluye las dificultades para masticar y tragar líquidos y sólidos y puede producir alteraciones de la eficacia de la deglución o de la seguridad . En este último caso la aspiración de alimentos puede ser la causa bronconeumonía y se asocia a una mayor tasa de mortalidad (López Liria et al 2014). Esto da idea de la magnitud y la importancia de abordar este tipo de alteraciones de la manera más eficaz y rápida posible.

La intervención desde logopedia incluye una parte compensadora: adaptación de la dieta y maniobras posturales, pautas para la deglución segura…(que abordaremos en otros post ) y una parte propiamente rehabilitadora que trata de modificar cómo esta deglutiendo la persona afectada. Para ello una parte importante del tratamiento suele ser la mejorar la fuerza, el rango y la coordinación del movimiento deglutorio.

Este trabajo se realiza a través de ejercicios miofuncionales, maniobras deglutorias y ensayos de repetición sobre texturas seguras y, desde hace unos pocos años, con el uso de técnicas de Neuroestimulación Eléctrica (NEE).

La NEE consiste en la aplicación de una corriente (FES o TENS) en puntos de la musculatura que queremos trabajar para lograr una estimulación sensorial en un primer momento y provocar luego contracciones motoras de diferentes tipos de fibras (I y II) a través de las descargas eléctricas. Habitualmente la NEE se combina con ejercicio de rehabilitación, sigue un protocolo adaptado a cada paciente -en función de los objetivos en cada caso y de la situación muscular de base- y forma parte de un programa rehabilitador que sigue empleando las otras técnicas mencionadas.

Los estudios que se vienen realizando demuestran que el uso combinando de estas técnicas acelera la recuperación de la disfagia en los pacientes con daño cerebral adquirido (Terré et al 2015) y en nuestro centro ya estamos ayudando a muchas personas a mejorar su deglución con el apoyo de esta técnica.

 

Referencias

 González, V. R., & Bevilacqua, J. (2009). Disfagia en el paciente neurológico. Rev Hosp Clín Univ Chile, 20, 252-62. Recuperado en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/disfagia.pdf

López-Liria, R., Fernández-Alonso, M., Vega-Ramírez, F. A., Salido-Campos, M. A., & Padilla-Góngora, D. (2014). Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol, 58(259), 67.

 Terré, R., & Mearin, F. (2015). A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. European Journal of Neurology, 22(4), 687-e44.

 

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Las nuevas tecnologías nos ayudan en la rehabilitación del DCA

Hoy en día, mucha gente tiene una tablet en casa. Esta herramienta, tan fácil de usar, divertida y motivadora, nos ayuda a complementar el trabajo de rehabilitación que hacemos en NEURO RIOJA con nuestros pacientes, mediante software de estimulación cognitiva (EC).

La EC se define como cualquier intervención no farmacológica dirigida a mejorar el funcionamiento cognitivo, sean cuales sean los mecanismos de acción subyacentes a dicha mejora (Fernández Calvo et al., 2011; Sitzer et al., 2006). Los programas de EC se basan en la estimulación de ciertos dominios cognitivos, mediante tareas estructuradas en niveles de dificultad, tratando de mejorar o mantener su funcionamiento, ya sea en sujetos sanos o en sujetos con algún tipo de lesión en el sistema nervioso central (Lubrini et al., 2009).

Según Julia García Sevilla (2009), “el concepto de EC parte de la premisa de que las capacidades cognitivas, al igual que las motoras, responden positivamente al ejercicio constante y repetido incrementándose su función”. Pero este tipo de ejercicio no se presenta en forma de actividades o tareas aleatorias o poco sistematizadas, sino a través de “Programas de entrenamiento cognitivo”. Estos programas se realizan mediante actividades focalizadas, con estímulos variados y tareas con una dificultad creciente. Sin embargo, no se trata de una sobreestimulación desorganizada, sino de una estimulación sistematizada y lo más individualizada posible.

En NEURO RIOJA, utilizamos uno de estos softwares de EC para ayudar a nuestros pacientes a seguir mejorando. ¿Cómo? Los usamos como complemento a los programas de rehabilitación del área de neuropsicología.

En concreto, usamos la plataforma Stimulus (http://stimuluspro.com/) un software de EC especialmente diseñado para dispositivos móviles tipo tabletas, basado en un motor de ejercicios interactivos para trabajar distintas áreas funcionales (velocidad de procesamiento, atención, lenguaje, memoria de trabajo, cálculo, razonamiento, funciones ejecutivas). Esta aplicación permite planificar, por parte de una persona externa (en nuestro caso la neuropsicóloga del equipo), las sesiones de EC que el paciente realizará. La aplicación tiene la capacidad de adecuar el nivel de dificultad del entrenamiento de acuerdo con la ejecución del usuario o es la neuropsicóloga la que decide el nivel de ejecución. Por lo que las tareas, las áreas cognitivas y el nivel de ejecución son controlados por la neuropsicóloga para crear sesiones de EC individualizadas, adecuadas para cada paciente.

En nuestro caso, utilizamos esta plataforma para mandar ejercicios para casa y así continuar la rehabilitación en el domicilio del paciente, pero siempre bajo supervisión del profesional correspondiente, y siempre como complemente a las sesiones de rehabilitación que realizan nuestros pacientes en el centro.

Referencias:

Fernández Calvo, B., Rodríguez-Pérez, R., Contador, I., Rubio-Santorum, A. y Ramos F. (2011). Eficacia del entrenamiento cognitivo basado en nuevas tecnologías en pacientes con demencia tipo Alzheimer. Psicothema, 23(1): 44-50.

García, J. (2009). Introducción a la estimulación cognitiva. En Estimulación Cognitiva http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/estimulacion-cognitiva/material-de-clase-1/tema-1-texto.pdf

Lubrini, G., Periañez, A. y Ríos Lago, M. (2009). Introducción a la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica. En E. Muñoz Marrón (ed.), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Barcelona: Editorial UOC.

Sitzer, D.I., Twamley, E.W. y Jeste, D.V. (2006). Cognitive training in Alzheimer’s disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand, 114(2):75-90.

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Actividades de la Vida Diaria Instrumentales

Cuando hablamos de Actividades de la Vida Diaria siempre nos acordamos de las básicas, es decir,  que una persona pueda vestirse, comer, ducharse… por si sola, pero hay otros dos grupos más de actividades: Las Instrumentales y las Avanzadas. Éstas nos dotan de autoestima y satisfacción personal y por lo consiguiente, de una buena  calidad de vida. No son tan evidentes como las básicas pero tiene mucha importancia en nuestro día a día. Hoy hablaremos de las Actividades de la Vida Diaria Instrumentales.

Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) son actividades más complejas que las actividades básicas de la vida diaria y su realización requiere de un mayor nivel de autonomía personal. Se asocian a tareas que implican la capacidad de tomar decisiones y resolución de problemas en la vida cotidiana, y pueden resultar complejas para pacientes que han sufrido una enfermedad cerebral.

Son las actividades que conllevan un mayor sesgo cultural ya que guardan relación con el entorno. Además, son un medio para obtener o realizar otra acción, suponen una mayor complejidad cognitiva y motriz e implican la interacción con el medio más inmediato.

Los Terapeutas Ocupacionales tienen como  objetivo principal capacitar a la persona mediante nuevas estrategias para que pueda llevar a cabo las actividades significativas dentro de su rol personal con la finalidad de promover la máxima independencia en la comunidad.

Incluyen actividades como:

Capacidad de usar el teléfono:

Llamar: reconocer partes del teléfono, buscar números en la agenda, descolgar el auricular, marcar el número, colocar el auricular en la oreja y esperar respuesta. Colgar auricular en su sitio correspondiente al terminar la conversación.

Contestar: identificar partes del teléfono, descolgar auricular, colocar auricular en la oreja y dar respuesta. Colgar auricular en el sitio correspondiente al terminar la conversación.

Elaboración de la propia comida: Identificación de los alimentos necesarios para la elaboración de la receta, adquisición de éstos, identificar utensilios de cocina para la elaboración, secuenciar la preparación de los alimentos, controlar el manejo de cada uno de los electrodomésticos , uso de los electrodomésticos, elaboración de la receta, manejo del tiempo de cocción, limpiar y guardar los instrumentos utilizados.

Realizar tareas domésticas básicas (fregar los platos, camas…).

Realización de las compras necesarias para vivir:  Identificar qué productos nos faltan en casa, elaborar la lista de la compra teniendo en cuenta el presupuesto, identificar los lugares donde obtener cada producto, orientación dentro del establecimiento, adquisición de los productos, elegir la forma de pago: Efectivo y tarjeta.

Manejo de la medicación:  Identificar los medicamentos, reconocer la dosis y el uso, recordar las tomas diarias. En nuestra app encontrarás información sobre este tema. En su defecto, se recomienda utilizar estrategias como, por ejemplo, alarmas o pastilleros.

Movilidad en la comunidad: uso de medios de transporte.

Manejos del dinero: Clasificación de billetes y monedas, reconocimiento de billetes y monedas, manejo del dinero, cálculo de las vueltas, manejo y control de facturas, movimientos bancarios, uso del cajero automático.

Debemos ser conscientes que  los déficits como consecuencia de un daño cerebral intervienen en las actividades de la vida diaria Instrumentales  y hacen que la persona no consiga realizar dichas actividades  de manera independiente. Estos déficit son:  Alteraciones sensoriales y perceptivas, alteraciones en el lenguaje, déficit motores/neuromusculares, alteraciones a nivel cognitivo, y psicosociales.

La labor del terapeuta ocupacional es recoger información de todos estos déficits que intervienen en las actividades y mediante estrategias de rehabilitación, compensatorias, o adaptación conseguir alcanzar la máxima independencia en su día a día.

Escala estandarizada que mide la independencia en las actividades de la vida diaria instrumentales:

http://www.meiga.info/escalas/ESCALADELAWTONYBRODY.pdf

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Cómo usar guiones en el tratamiento de la Afasia (II)

El entrenamiento con guiones (Script Training) trata de proporcionar “islas de fluidez” a personas afásicas y/o apráxicas para que puedan desarrollar pequeñas conversaciones en su vida cotidiana.

En un post previo explicamos las bases de este tipo de abordaje de las afasias y explicamos también cómo los objetivos y los guiones son decididos y desarrollados por el propio paciente en colaboración con su terapeuta. Se trata de elegir contextos motivadores y frases que puedan ser útiles en ellos.

Para cada paciente se identifica primero un guión (un tema, un diálogo) y en él se desarrollan 4 o 5 oraciones, véase el ejemplo que pusimos en el primer post y que reproducimos de nuevo:

Guión entrenado: hacer preguntas personales

Hola

Estoy feliz de verte

¿Cómo está tu familia?

¿Qué hiciste el mes pasado?

¿Has ido a la piscina?

El logopeda trabaja con el paciente en el aprendizaje de este guión a través de claves y en ocasiones con apoyo en escritura. Además hay una parte del entrenamiento que se realiza en casa, por repetición cuando el dominio lo permite.

Se entrena una frase por vez y se aplica una jerarquía de claves de entrenamiento, es decir, se va midiendo el grado de independencia en la producción de la frases y retirando apoyos en la medida en que el paciente avanza hasta ser capaz de producirla sin ayudas externas.

La Jerarquía de claves de entrenamiento que proponen Youmans et al. es la que sigue :

1. El paciente repite la frase inmediatamente.

2. El paciente lee la frase en voz alta con la tarjeta de claves.

3. El paciente repite la frase al unísono con el logopeda, con la tarjeta de claves presente y el logopeda retira progresivamente su participación

4. El paciente repite la frase de forma independiente con la tarjeta de claves en el lugar, de 10 a 15 veces.

5. El paciente repite la frase de forma independiente unas 20 veces sin la tarjeta de claves.

Se considera que un guión está dominado cuando el paciente produce al menos el 90% de un guión completo textualmente al inicio de la sesión sin ninguna calve o feedback, en dos sesiones consecutivas. Cuando un guión es dominado se pone en práctica en situaciones cotidianas y variadas y se pasa a entrenar otro.

Esto sería básicamente el entrenamiento en guiones. Por nuestra parte, estamos aplicando este tipo de entrenamiento diseñando el guión con el paciente, siguiendo los principios de aprendizaje sin error, la repetición como base, la retirada progresiva de apoyos pero adaptándolo para el uso de apoyos pictográficos. De momento, está resultando motivador y esperamos que pueda generalizarse su uso.

Para más información os dejamos, como siempre, algunas referencias.

REFERENCIAS:

Muñoz, M. (2007). Uso de un guión en el tratamiento de la afasia: un enfoque combinado funcional/ lingüístico en “Seminario evaluación e intervención  de la afasia“. Universidad de Talca, Chile. Recuperado de http://mtl.fonoaud.utalca.cl/docs/sep_2007/mariamunoz3.pdf

Youmans, G et al. (2004). Script training and automaticity in two individuals with aphasia.  Clincal aphasiology conference. Recuperado de: http://www.clinicalaphasiology.org/2004_pdf/Youmans.pdf

Youmans, G y Youmans, S. (2011). Script training treatment for adults with apraxia of speech. Am J Speech Lang Pathol, 20, 23- 37.